RegistrationForm(J)

（期日：1999年12月10日、11日　会場：東京ビッグサイト）
事前申込締切：1999年11月20日　□には、該当する方へ×印をつけて下さい。
送付・連絡先：日本学会事務センター内　事務局　FAX:03-5814-1440

申込日：１９９９年　　　月　　　日　　(事務局用；受付番号　　　　　入金：　　　　領収書；　　　　）


参加者氏名：	（姓）	、	（名）
ふりかな		、
ローマ字		、

会社・学校名：			英文名称
所属部署名：


連　絡　先	□　会社・学校　□　自宅

住　　　所：	〒


TEL:	FAX:		E-MAIL:

参　加　費：	□ 共催学会会員*		15,000円（11月20日まで）
	□　　　同		18,000円（11月21日以降および当日）
	*学会名：
	□ 非　会　員		18,000円
	□ 学　　　生		5,000円

所属学会名：	□IEEE CS □応用物理学会、□化学工学会、□精密工学会、 □電子情報通信学会、□日本機械学会、 □エレクトロニクス実装学会

送金方法：	下記よりひとつ選んで下さい。
□１．銀行送金：	口座名義：	エコデザインジャパンシンポジウム
	口座番号：	０７５－２３１５３１０
	銀行名：	第一勧業銀行本郷支店
参加者使用銀行名：
送金日：１９９９／　　　／　　　送金者名：
□２．Credit Card: 下記より選んで下さい。
	□ VISA　□MASTER　□AMMEX(American Express)
カード番号：	有効年月：			／　　　／
カード保持者名：
保持者サイン：